当前位置: > 海外资讯 > 出国看病新闻 >
「出国看病新闻」

首次理赔后 医疗附加险为何遭拒保

发布时间:2017-11-07 13:21 来源:环球医 编辑:Claire

 鸡肋者,食之无味,弃之可惜也!在市民张先生看来,5年前为妻子买的附加医疗险保单,就像一根“鸡肋”,张先生之所以会有这种感觉,是因为今年的一次保险理赔后,他妻子在附加医疗险续保时被拒保了,这样的结果让他感到愤怒!

  “当初买保险的时候业务员说得天花乱坠,真生病了保险却不保了,要早知道附加险也会‘变脸’,我根本就不会考虑购买主险。”对张先生的愤怒,保险公司的负责人上周在接受记者采访时感觉很冤枉:“这款医疗附加险是一年一续保的,我们在保险合同里面写得很清楚,从来没有想对客户隐瞒过,希望客户理解。”

  第一次理赔后

  附加险被拒保

  2005年9月,市民张先生为妻子在成都某保险公司购买了一份重大疾病保险,分20年缴费,每年缴纳保费3000多元,同时还附加了两个附加医疗险,这两个险种的保费加起来每年只需要280元,却涵盖住院医疗费用报销和每日住院补贴两项。张先生告诉记者,当初在买保险的时候,这两份附加险必须依靠高昂的主险才能购买,“正是综合考虑了附加险的优惠条件,我才下决心为妻子投保了包括主险在内的共三份保险。这样一来,小病小灾也有了保障。”

  今年7月,张太太突发急性胃炎住进了医院,十多天花费2200多元。很快,保险公司也兑现了近1800元的费用。正当张先生夫妇庆幸自己选对了保险公司的时候,却被告知,保险公司通过对两个附加险重新核保,新的一年里将停止为张太太续保医疗附加险。

  保险公司的拒保让张先生感到愤怒:“条款上不是写着一年内可以不限次数报销吗?我们前几年一次都没有理赔过,为什么发生一次理赔后就被拒保?”张先生称,保险代理人告诉他,这是附加险,公司一年审核一次,当投保人身体状况发生变化的时候,保险公司有权决定是否办理续保,而所谓“一年内可以无数次报销”,是保障你已经投保的这一年的。

  不得已,张先生与该保险公司的进行了多次协商,对方终于答应续保,但条件是需要增加一项特别约定:“在本保险有效期间内,被保险人因上消化道部位所患疾病及其并发症导致的医疗费用,本公司不承担保险责任。”对此,保险公司解释:附加险一年一签,对于已知的风险将不予承保。因为商业保险不同于社保,保险公司和消费者是共担风险的。

  “我们感觉有点像‘鸡肋’了,当初业务员在推销保险时,只说条款如何优厚,压根就没提每年续签和核保的事。要早知道附加险也会‘变脸’,我根本就不会考虑购买主险了。” 张先生很纳闷,保险本来就是分担风险的,哪有出过一次险就不能再续保的道理呢?

  附加险一年一签

  第二年需重新审核

  针对张先生遇到的情况,记者给成都的多家寿险公司发去了采访问卷,截至上周五,有4家公司对记者的问题给予了回复。

  针对张太太的遭遇,其所投保的保险公司核保人员曾女士给出的解释是:张太太购买的主险为长期险,合同期限为终身,只是所选择的缴费方式为年缴,而其所购买的附加住院医疗险为短期健康险,合同期限为一年。虽然缴费的形式都是一年一缴,但是合同的履行期限却大不相同。医疗附加险的保险期间为一年,这类险种需每年审核,保险公司要对被保险人身体健康状况进行重新评估,风险过大就会拒保。曾女士指出,张太太投保的保险合同里面有条款作了提示,该条款是:“本附加合同的保险期限是一年,续保时本公司有权根据被保险人的情况,决定是否接受续保;若接受续保,本公司有权在续保时调整保险费。”出国看病

  另一家寿险公司的首席核保师王先生也表示认同,“为什么第二年不保?我认为是合理的,因为附加险的保险期只有一年,第二年续保时,保险公司会根据当年的健康状况决定是否续保,如果健康状况不佳,保险公司一般三种处理方式:一、加费;二、有条件承保(即与被保险人签订除外责任书);三、拒保。这个案例后来的处理就是属于有条件承保。”

  什么情况下会拒保?

  业内缺乏统一尺度

  让张先生不解的是,“妻子投保5年,前4年没有一次理赔,难道仅仅因为去年理赔过一次就风险过大了?”那么,保险公司所谓某一客户“风险过大”的结论是如何得出的呢?

  中国人寿保险代理人宋女士告诉记者,是否续保应该是跟理赔次数没有太大关系的,“我的一个客户,去年有5次小病理赔,今年也继续可以投保附加险,我估计保险公司决定的关键还是跟客户患病的严重程度或后续影响有关,像一般的感冒发烧应该是不影响续保的。”

  多位保险公司核保人员告诉成都商报记者,什么样的身体状况可能遭拒保,行业内没有统一的执行尺度,基本上都是各家公司根据自身情况制订的,主要依据历年来医疗费用的平均数和发病的频率。如在一年的保险期间内出现了多次赔付,或者被保险人患有严重疾病短期内不易治愈、慢性复发性疾病如哮喘、结石或同一疾病在一个保单年度内反复发作,那么很有可能被拒保。

  为防附加险拒保

  请留心续保条件

  当人们购买长期人身险时,保险公司会提供各种附加险让投保人选择。可由于经营风险较大,保险公司往往把医疗险作为长期寿险的附加险。所以,很多人买保险主要就是冲着医疗附加险去的。采访中记者了解到,事实上,像张太太这样不了解附加险特性的客户不在少数,续保附加险时经常发生纠纷。那么,主险和附加险究竟是何关系?客户选择投保附加险时该注意什么呢?

  核保师曾女士告诉记者,附加险是相对于主险而言的,顾名思义是指附加在主险合同下的保险合同。它是对主险基本保障功能的一种扩充,通过特约附加条款承保某些风险,使保险保障更加全面。附加险最大的优势是小钱获高保障。以公司的某终身男性重大疾病险,30周岁20年缴为例,1万元的保障每年保费375元;而如果是附加定期重大疾病险,同样30周岁20年缴,一样的保障每年保费只要56元。

  曾女士告诉记者,出于赔付率的考虑,保险公司多会对附加险的续保设置一定的条件,尤其对已进行过理赔的续保更为严格。其实,客户在投保附加险时,合同中都会有如何续保的条款,而续保又一般分为三种情况:

  一是既定费率保证续保。即客户只要按时缴纳保费,保险公司必须无条件地给被保险人续保。不论被保险人新患何种疾病,保险公司都不得对其增加保费,更不能拒保。但这类附加险合同在首次承保时往往有较严格的条件限制。

  二是保留费率调整权的保证续保。只要客户愿意续保,保险公司就必须承保,但保险公司保留调整保险费率的权利。客户若不同意保险公司调整后的费率,可拒绝续保,主险合同只要如期缴费则继续生效。保险公司一般会随着被保险人年龄、医疗支出等因素的变化,对保险费率进行调整。

  三是不保证续保。即上一个保险期间结束时,如果客户想继续投保应重新提出申请,保险公司经过审核决定是否予以继续承保。大部分医疗附加险,在被保险人身体状况出现变化或有新情况的条件下,会提出“体检合格后方可续保”的要求,这是保险公司为降低经营风险所采取的措施。

  为此,多位业内人士在此提醒广大投保人,在投保附加险时,一定先要了解清楚这种附加险是否可以续保,以及续保的条件、时间、保费费率是否会作调整等。保险公司也有责任把这些常见的问题主动、明确地告知投保人,以避免日后发生纠纷。

  业内人士建议,希望获得健康医疗保障的客户,应留意带有保证续保条款的附加健康险,或单独购买健康险主险,就不会发生作为附加险续保时被拒保的情况。

  记者上周对成都多家保险公司调查发现,目前成都带有保证续保条款的附加医疗险产品非常少,且由于风险很大,其承保条件比较严格。